Examen de torax!!

Examen del Tórax:

• 1)    Posición
• 2)    Inspección

• 3)    Auscultación
• 4)    Palpación
• 5)    Percusión

Posición

La posición debe ser siempre sentada, aunque en pacientes con trauma se puede hacer acostado.

Inspección

 Se evalúa: jaula torácica, red venosa capilar, tumoraciones, movimientos respiratorios, lesiones de la piel, choque de la punta del corazón, tiraje costal. Para ubicar las lesiones tenemos puntos de referencia, los cuales son: esternón, costillas, y columna vertebral.

El esternón se divide en tres: horquilla esternal, cuerpo esternal y apéndice xifoidea.

Las lesiones a nivel vertical se buscan en:

• Ø Línea media clavicular ( es confunde con la línea mamilar pero no es la misma, porque la mamilar es más corta)
• Ø Línea axilar anterior
• Ø Línea axilar media
• Ø Línea axilar posterior
• Ø Línea escapular media
• Ø Línea vertebrar

Las lesiones a nivel transversal se buscan en: los espacios intercostales en especial el quinto espacio intercostal izquierdo, es decir, el ápex.

Auscultación

 El ciclo respiratorio tiene dos partes: inspiración y expiración y debemos tener en cuenta el tiempo de cada uno. Esto se puede ver afectado por alguna obstrucción.

La expiración se puede ver afectada por patologías como el asma.

La inspiración se puede ver afectada por patologías por cuerpos extraños.

Debemos comparar el mismo espacio intercostal en el lado contralateral y también ver los murmullos vesiculares para ver si están aumentando o disminuyendo.

Se ausculta el corazón y los pulmones.

Percusión

Percutimos para ver las características del sonido, para oír un medio ocupado por aire como el pulmón, en el cual a la percusión normal debe haber timpanismo, pero cuando está ocupado por liquido suena con matidez.Se debe comparar un lado con otro.

Palpación

Al palpar podemos percibir las vibraciones o frémito vocal.

También podemos sentir el thirll que es cuando la sangre choca con la válvula al cierre de esta. También evaluamos la expansión de la jaula torácica a la palpación.

Las vías respiratorias se dividen en alta y baja, la vía respiratoria alta está constituida por la orofaringe, nasofaringe y árbol bronquial. En esta vía el aire pasa por un espacio más grueso y por eso los ruidos van a ser más roncos.

En la vía respiratoria baja el aire pasa por un espacio más fino y los sonidos que produce es sibilante a nivel de los bronquios, bronquiolos.

Crepitaciones

Secreciones en un determinado lugar de las vías respiratorias.

Antes de auscultar le debemos decir que tosa.

Tipos de respiración:

Ø Disnea ortopneica 

Ø Resp. De Kaussmaul

Ø Resp. De Cheyne stoke 

Ø Resp. De biot 

• Ø Taquipnea bradipnea
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• Ø Hiperpnea hipopnea
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• Ø Rápido y superficial

La respiración es espontánea y es controlada por el humano.

• Disnea: dificultad para respirar normal.
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• Ortopnea: dificultad para respirar en una posición.
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• Taquipnea: aumento de la frecuencia respiratoria.
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• Bradipnea: disminución de la frecuencia respiratoria.
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• Hiperpnea: aumento de la profundidad respiratoria (inspiración profunda).
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• Hipopnea: es la superficialidad

• Respiración de Kussmaul: es forzada en pacientes diabéticos severos, va a ver una taquipnea con hiperpnea.
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• Respiración de Cheyne Stoke: en pacientes con insuficiencia cardíaca hay en periodo normal de respiración y luego hay apnea. Esto se da en los dos extremos de la vida y es normal.
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• Respiración de Biot: respiración atáxica, se da en pacientes con daños severos cerebrales.

En todas las alteraciones de la respiración hay daños cerebrales.

Un adulto normal respira de 14-20 veces/minutos. Los niños duplican esta cantidad de respiración y utilizan los músculos abdominales en la respiración.

Los obesos tienen dificultad respiratoria porque almacenan mucho CO2.

Lesiones de la pared torácica.

Deformidades:

Ø Tórax en tonel: está el perímetro torácico grande, se da en pacientes que forman por el acumulo de nicotina y por el daño del humo caliente y esto lleva a un EPOC. 

Ø Pectus excavantum: se comprimen los órganos torácicos, puede causar hipoplasia del corazón.  

Ø Pecho en quilla de vapor: 

Ø La cifosis: curvatura hacia atrás de la columna. 

• Ø Pecho Plano:

Atelectasia pulmonar

Es la falta de expansión de un segmento del pulmón debido a una obstrucción obstáculo para que llegue aire, se ve matidez y el lado atelectasico tendrá movimiento del diafragma diferente al lado contralateral.

Se da por:

• ·         Construcción externa
• ·         Exudado
• ·         Tumoraciones
• ·         En pacientes llevados a cirugía

Debido al dolor de la herida, el paciente respira superficialmente, el pulmón no se extiende bien y se vuelve atelectasico. Esta es la causa mas frecuente de fiebre post-quirúrgica, se le debe dar terapia, masajes y golpecitos en la espalda.

Cuadro clínico

• Temperatura y pulso aumentado
• Taquipnea
• Disminución de ruidos respiratorios
• Estertores gruesos
• Limitación de movimiento del diafragma

Colapso pulmonar masivo

Es la falta de expansión del pulmón completo donde las manifestaciones clínicas son:

Cianosis, dolor, Traquea desviado al lado enfermo, ausencia de vibraciones vocales, matidez cardiaca hacia el lado afectado, ausencia de ruidos respiratorios.

Absceso pulmonar

Es una colección de pus, la cual puede ser por:

• Neumonía
• Áreas de necrosis
• Bronco aspiración
• Émbolos

El paciente va a presentar fiebre, tos, dolor toráxico, ruidos respiratorios disminuidos y aliento rancio. Botan pus por la boca y la nariz y si no se drenan forman un protórax.

Una de las cosas más temibles por anestesiólogos es la bronco aspiración (neumonía por aspiración).

Embolia pulmonar

Coagulo que va por la circulación y se detiene cuando el diámetro por donde pasa es pequeño y generalmente son de las venas de miembros inferiores.

Es la principal causa de muerte súbita, es causada por coágulos que se desprenden de los miembros inferiores, frecuente en mujeres que se hacen liposucción, vena varicosa, fractura y liquido amniótico.

Absceso sud-diafragmático

Entre hígado y diafragma produce derrame pleural, diafragma fijo, matidez hepática elevada, a la palpación de las costillas produce dolor y fiebre.

Puede ser causado por cuadros sépticos abdominales como apendicitis. Se puede dar neumonía por aspiración.

Costillas fracturadas

Es un trauma común en el que el paciente va a tener:

• Movimientos respiratorios limitados y dolorosos
• Dolor al comprimir costillas
• Crepitación de tejido subcutáneo

Las causas mas frecuentes:

• Accidente de trancito
• Aire por perforación de pulmón
• Enfisema subcutáneo

Complicaciones

(Separación costocondral)

Es una separación de hueso y cartílago

• Equimosis
• Tórax flácido
• Tórax en bandera
• Ruptura de una costilla en dos o más partes

En la fractura costocondral van a ver respiraciones rápidas y superficiales, dolor interno, depresión visible y en la auscultación arritmias y soplos cardiacos.

El tórax flácido produce dolor, disnea, cianosis, respiración paradójica (en la inspiración sobre aire) y estabilización inmediata.

Heridas del tórax

• Heridas no penetrantes del tórax
• Heridas penetrantes del tórax
• Heridas abiertas del tórax

Cuadro clínico

Gran ansiedad, disnea, cianosis, pulso rápido y filiforme.

Hemotórax

• Signos de derrame pleural
• Asfixia
• disnea
• cianosis
•  aleteo nasal
• Matidez
• No hay frenito vocal
• Ausencia de ruidos respiratorios

El hemoneumotorax afecta vaso y pulmón

Neumotórax

A la percusión el paciente va a tener timpanismo y la traquea se desvía hacia el lado normal. Los movimientos toráxicos van a estar disminuidos o ausentes, taquipnea y disnea.

Neumotórax a tensión

El aire sale pero no se devuelve, el paciente presenta disnea, cianosis, pulso filiforme, traquea del lado opuesto, no vibraciones, timpanismo, tintineo positivo.

Carácter de pulmón

Es frecuente en varones fumadores, y fumadores pasivo, el paciente presenta hemoptisis, tos, y no se opera cuando esta en un estado muy avanzado.

Contusión pulmonar

Es un trauma no penetrante, el paciente presenta tos, disnea, hemoptisis, ruidos respiratorios disminuidos, matidez a la percusión y expectoraciones sanguinolentas.

Enfisema subcutáneo

Es la presencia de aire bajo la piel: ejemplo gangrena gaseosa

Enfisema mediastinito

Es la presencia de aire en el mediastino.

Neumomediastino grave

Es la compresión de grandes vasos y del árbol traqueo bronquial. El paciente va a tener disnea y asfixia.

Taponamiento cardiaco

El paciente va a tener disnea, cianosis, distensión de venas del cuello y TA disminuida.

 Contusión cardiaca

 Daño similar al infarto del miocardio.

• 
  
• ·         Al paciente se le sale la sangre por los ojos y nariz, todos los capilares se rompen.
• ·         Es un trauma toráxico no penetrante
• ·         En la clínica es similar al infarto del miocardio
• ·         En la clínica presenta pericarditis con derrame y dolor toráxico
• ·         Hay presencia de arritmia
• ·         Asfixias traumáticas
• ·         En esta todos los tejidos faciales están traumatizado, presenta mascara equimotica.

Examen de la mama!!

Glándula  mamaria.

La unidad funcional es el alveolo, que contiene un conductillo y drenan al galactóforo común. La función es la nutrición del niño recién nacido, porque los humanos necesitamos los componentes que están en la leche, ya que este es un nutriente completo, entero.

Circulación linfática.

Esta es muy rica y comunica la mama con la vena subclavia. La vía linfática es la de diseminación del cáncer de mama. La línea mamilar comienza en la axila y termina en la cara interna del muslo. Las mamas supernumerarias son frecuentes en la región axilar.

Inspección.

ü    Técnica

ü    Posición

ü    Volumen

ü    Simetría

ü    Ulceraciones

ü    Edema

ü    Retracciones

ü    Pezones y axila

La retracción del pezón y de la piel de la glándula mamaria son signos de cáncer de mama.

Palpación

ü   Región o hueco supraclavicular (lo que se busca es si hay ganglios metastasicos).

ü   Región axilar (técnica y posición).

ü  Glándula mamaria (técnica y posición).

En cuanto a la palpación primero se hace la superficial y luego la profunda, pero ambas por cuadrantes. Se hace de la siguiente manera:

ü    Levantando las manos al techo.

ü    Manos en la cintura.

ü    Las dos manos juntas a nivel del ombligo.

ü   Inclinándonos, poniendo la mano en una mesa.

Técnica para la palpación.

Agarramos la mano derecha con la izquierda vamos a la axila, y buscamos los ganglios verificando la consistencia, sin son móviles o fijos y la cantidad. Hay lesiones intracanalicular, la única forma de saberlo es haciendo la palpación irradiada con la mano debajo del seno.

El 25% de las lesiones están a nivel del pezón, la cual es un área muy sensible y se eriza, los pezones de palpan y se aprietan a ver si hay secreción o no. Es de gran importancia hacer las dos palpaciones.

Valoración de una masa.

ü    Localización (en que cuadrante).

ü    Tamaño (en cm) y si es única o múltiple.

ü    Forma.

ü    Sensibilidad y consistencia.

ü    Borde.

ü    Movilidad.

ü    Retracción de la piel y el pezón.

ü    Adenopatías.

La mama se divide en cuatro cuadrantes:

ü    Cuadrante superior externo (lugar más frecuente de cáncer).

ü    Cuadrante inferior externo (lugar menos frecuente de cáncer).

ü    Cuadrante superior interno.

ü    Cuadrante inferior interno.

Si hay cáncer en los lobulillos se va a producir un orzuelo en la mama. El cáncer lobular puede ser bilateral. Si hay aplanamiento o hundimiento del pezón el cáncer es a nivel del pezón.

La mama tiene más tejido graso que mamario. La necrosis grasa es post trauma y puede producir fibrosis. La necrosis grasa es una lesión de mama no cancerosa y es la que más frecuente se confunde con grasa.

Lesiones cancerosas.

Las cinco D relacionadas con el pezón son:

ü    Descarga

ü    Depresión o inversión

ü    Decoloración (normal en embarazos)

ü    Dermatológicos cambios (enfermedad de Paget)

ü  Desviación (hay que comparar ambos lados)

La mama se examina una semana después de la menstruación. Una masa a una edad menor de 35 años  se considera un tumor benigno hasta que se demuestre lo contrario mientras que una a una edad mayor de 35 años se considera un tumor maligno.

Las jóvenes hijas de mujeres que han tenido cáncer o sus abuelas, hermanas, tías u otro familiar tienen que estar atentas a los 25 años.  

Diagnósticos por imagen, por la mamografía de imágenes, que es similar a la mamografía por detección, excepto que se toman más proyecciones (imágenes de las mamas). La mamografía no tiene la magnitud de radiaciones para producir cáncer. Se hace mediante el aparato llamado mamógrafo y se debe realizar en el periodo post-menstrual para evitar más molestia de lo que produce. L gracia de la mamografía es detectar el cáncer cuando no se palpa y no se siente.

La mamografía se le indica a las pacientes a los 40 años, cada dos años y a pacientes de 50 años cada un año de seguimiento.

Ultrasonido: utiliza ondas de sonidos de alta frecuencia para crear una imagen del tejido mamario, puede diferenciar una masa solida que puede ser el cáncer y un quiste lleno de líquido que no es canceroso. Con frecuencia se usa este método para ser punción diagnostica. Se una para el embarazo y tiene alta sensibilidad para lesiones quísticas.

Imágenes de resonancia magnética.

Biopsia: Extrae una pequeña cantidad de tejido para su examen con microscopio. Otras prueban pueden sugerir que hay frecuencia de cáncer pero solo la biopsia puede formular un diagnostico efectivo con otras palabras la biopsia es toma de muestra de tejido y examinar desde el punto de vista fisiopatológico.

Tipos de biopsia

Biopsia con aguja fina (aspiración con aguja fina): utiliza una aguja delgada para extraer líquidos y células. Puede ayudar el ultrasonido.

Biopsia estereostática con aguja fina combinada con rayos x y  la computadora para ubicar con precisión y someter del área a extraer, y someter a prueba.

Biopsia profunda: utiliza una aguja más grande, para obtener un cilindro de tejido por core biopsia.

Biopsia por incisión: Extirpa la cantidad más grande del tejido. Esta biopsia puede extirpar parte del nódulo (por incisión). Si se encuentra que el nódulo es canceroso y el cirujano a extirpado un margen suficiente de tejido sano junto con el nódulo, la biopsia por incisión también puede considerarse como extirpación del nódulo, cirugía para extirpar el tumor pequeño margen de tejido sanos alrededor del tumor.

Los médicos tal vez sometan a prueba el tejido, obtenido durante la biopsia para guiarse para las decisiones de tratamiento, las pruebas incluyen características del tumor.

 El examen de tumor con el microscopio determina si es de naturaleza invasiva o in situ, ductal o lobular: está bien, mal o moderadamente diferenciado y si se detecta la invasión vascular o linfática.

Si hago mamografía y hay micro calcificaciones no la voy a sentir a la palpación y donde están esas células agrupadas, se le hace punción de aspiración fija (PAF).

Estatificación de enfermedad

Prueba HER2. Esta es una proteína que esta sobre expresada, excesiva presencia, en un 25 % de los casos de cáncer de mama. El estado HER2 sirve de guía en las decisiones de tratamiento.

Estatificación de enfermedad.

Sistema TNM

Es la abreviatura de tumor (T), ganglio(N, en ingles) y metástasis (M). Los médicos tienen en cuenta esos tres factores para determinar el estadio del cáncer, metástasis es igual  diseminación. Se coloca cero (0) si no se encuentra, se coloca 1 si se ha encontrado, se coloca X si no sabemos, esto de X solo se usa para usar en metástasis.

Ejemplos:

T1-N0: Significa tumor con nódulo palpable.

TN1-M1: Nódulo con metástasis.

TMx: No se ha identificado la metástasis.

Cáncer de mama

ü Nódulo firme, duro e indoloro

ü Retracción de la piel

ü Piel de naranja

ü Flujo hemático del pezón

ü Adenopatía axilar y supraclavicular

ü Cáncer inflamatorio

ü Edad 80% después de 40 años

ü Sexo femenino

ü Historia personal de cáncer de mama

ü Historia personal de cáncer de ovario, colon, endometrio o tiroideo

ü Antecedentes de cáncer de mama, de l madre, abuela, hermana o tia

ü Menarquía precoz

ü Menopausia tardía, después de los 55 años

ü Nulípara

ü Edad avanzada en el parto del primer hijo, después de los 30, es la llamada primeriza añosa.

El cáncer de mama es ms frecuente en el cuadrante superior externo y menos frecuente en el inferior externo.

Enfermedad de paget

ü    Excoriación roja, granulosa, del pezón ocurre unilateral

ü    Lesión seca y escamosa que sangra fácilmente

ü   Puede afectar toda la areola y se acompaña de carcinoma que a veces puede palparse

ü    Cáncer primario

Detección precoz de cáncer de mama.

ü   Exploración mamaria de rutina realizada por profesional de l salud

ü   Auto examen de mama

 Enfermedad o lesiones benignas

Es frecuente en:

ü Nulíparas

ü Edad avanzada

ü Estado socioeconómico alto

Tumor benigno

El más frecuente es el fibroadenoma: es duro, frecuente en mujeres jóvenes, no doloroso, móvil, no adenopatías, lobulado, no irregular.

También se encuentran los papilomas intracanalicular: es una lesión pequeña dentro del canalículo.

Secreción sanguinolenta por pezón.

Puede palparse un nódulo del conducto.

Lesiones benignas

Necrosis grasa: nódulo irregular, muy firme, puede haber retracción del pezón y la piel, causado por trauma previo generalmente:

ü   Traumatismos

ü   Hemorragias y hematomas

ü   Mesas hipersensibles

ü   Edema

ü   Equimosis

ü  Inflamación

Tumoraciones benignas

Metástasis quística crónica: también conocida como mastopatía fibroquística o examen  fibriquístico de las mamas. Afecta el cuadrante superior externo.

Nódulos y quistes únicos o múltiples difusos

Hipersensibilidad

Pueden variar con l menstruación.

Mastitis: causada por lactancia: escalofríos, fiebre y sudor, mama hinchada, hipersensible y enrojecida, adenopatía axilar y signo de celsis.

Términos clínicos:

Polimastía: más de dos mamas, frecuente en la región axilar.

Ginecomastia: mama masculina crece.

Atelia: falta de pezón

Politelia: pezones supernumerarios

Amastia: falta o ausencia de mama.

La incidencia aumenta 30 veces en las hijas de madre con cáncer de mama.

El cáncer de mama si se diagnostica en un estado temprano presenta una taza de curación alentadora de hasta 97% de las mujeres con este diagnóstico se cura.

Conceptos generales del tórax!!

Neumonía._  es una inflamación del pulmón, causada generalmente por una infección. Tres causas comunes son bacterias, virus y hongos. También puede contagiarse con neumonía por la inhalación accidental de un líquido o una sustancia química. Las personas con mayor riesgo son las mayores de 65 años o menores de 2 años, o aquellas personas que tienen otros problemas con la salud.

Abscesos._ Es una acumulación de pus en cualquier parte del cuerpo que, en la mayoría de los casos, causa hinchazón e inflamación a su alrededor.

Atelectasia._ Es el colapso de una parte o (con mucha menor frecuencia) de todo el pulmón.

Edema._  significa hinchazón causada por la acumulación de líquido en los tejidos del cuerpo. Suele ocurrir en los pies, los tobillos y las piernas, pero puede afectar todo el cuerpo.

Hemotorax._ Es una acumulación de sangre en el espacio existente entre la pared torácica y el pulmón (la cavidad pleural).

Neumotórax._ Es la acumulación de aire o gas en el espacio dentro del tórax alrededor de los pulmones, lo cual lleva a que se presente una atelectasia pulmonar.

Piotorax._es el acumulo de pus en la pleura.

Quilotorax._ la presencia de contenido de origen linfático (linfa) en la cavidad pleural.

Asma._ es un trastorno que provoca que las vías respiratorias se hinchen y se estrechen, llevando a que se presenten sibilancias, dificultad para respirar, opresión en el pecho y tos.

Derrame pleural._ Es una acumulación de líquido entre las capas de tejido que recubren los pulmones y la cavidad torácica.

Tórax flácido._ Ocurre por efecto del trauma cuando varias costillas se fracturan en dos o más sitios diferentes, lo que hace que el tórax se torne inestable y la respiración se vuelva paradójica: durante la inspiración el tórax se deprime y durante la espiración se abomba

Contusión pulmonar._ es un golpe en el pulmón,  causada por un traumatismo torácico. Como resultado de los daños a los capilares, la sangre y otros líquidos se acumulan en el tejido pulmonar.

   El corazón izquierdo nunca se comunica con el derecho. La sangre desoxigenada  entra por la vena cava inferior y superior a la aurícula derecha pasa por la válvula tricúspide al ventrículo derecho de ahí pasa a los pulmones por la arteria pulmonar, se oxigena y entra a la aurícula izquierda por las venas pulmonares pasa por la válvula mitral al ventrículo izquierdo, pasa a la válvula aortica a la arteria aorta y de ahí va a todo el cuerpo.

Soplo._ es un ruido que se produce por la turbulencia de la sangre al pasar por un lugar más estrecho de lo normal.

Estenosis._ es cuando las válvulas son insuficientes.

Focos de auscultación:

• ü  Foco aórtico._ se localiza en el segundo espacio intercostal derecho con línea paraesternal derecha.
• ü  Foco pulmonar._ se localiza en el segundo espacio intercostal izquierdo con línea paraesternal izquierda.
• ü  Foco tricúspide._ se localiza en el cuarto espacio intercostal derecho, apéndice xifoides.
• ü  Foco mitral._ se localiza en el quinto espacio intercostal izquierdo con línea medio clavicular izquierda.

Ruidos cardíacos (cortos y definidos).  

El primer ruido se produce al cerrarse las válvulas mitral y tricúspide, mientras que el segundo ruido ocurre al cierre de las válvulas aorticas y pulmonar. La sístole y diástole son casi al mismo tiempo.

Pericardio._ es una membrana que recubre al corazón.

En el espacio entre corazón y pleura puede haber un exudado con agua y el corazón lo que hace es chapotear el agua y produce un ruido, el cual se diferencia del soplo porque los soplos son a nivel de las válvulas.

Pulmones.

Pulmón._  es un órgano que sirve para el intercambio gaseoso, una unidad pulmonar viene siendo un racimito de uvas (alveolos) y la arteriola.

Trastornos respiratorios: 3 vías.

Si no hay oxigeno (respiración, pero no hay oxigeno, lo que hace es que aumenta la demanda de oxigeno pero no hay) el cerebro tiene un centro estimulador de la respiración que se estimula cuando hay mucho CO2 y demanda O2 pero no hay produce taquipnea que es causada por falta de oxigeno.

Si hay oxigeno pero hay bloqueo de la vía para que el oxigeno llegue al lugar que tiene que llegar, puede haber una obstrucción de la vía respiratoria (sea por comida o cuerpo extraño) alta o baja.

Fuente: Imágenes obtenidas del Internet y conceptos del diccionario de medicina océano Mosby.