Examen del cuello

Examen del cuello

El cuello se explora por inspección, palpación y auscultación. Siempre se explora sentado. La inspección pudiera realizarse de pie, si el sujeto es de menor o igual estatura que el examinador.

En su exploración tendremos en cuenta:

• 
  
• ü Inspección del cuello en su conjunto.
• ü Exploración de la glándula tiroides.
• ü Examen de los ganglios linfáticos.
• ü Examen de los vasos del cuello.
• ü Exploración del resto de las estructuras.

Entre los músculos del cuello Se pueden apreciar tres regiones:

• ü Región lateral del cuello: músculo Platisma, músculo esternocleidomastoideo, músculos escalenos (anterior, medio y posterior), músculo recto lateral de la cabeza
• ü Región anterior o hioidea: se dividen en suprahioideos e infrahioideos
• ü suprahioideos: músculo digastrico, músculo estilohioideo, músculo milohioideo, músculo genihioideo.
• ü infrahioideos: músculo esternocondrohioideo, escápulohioideo, esternotiroideo, tirohioideo
• ü Región prevertebral: Recto anterior mayor de la cabeza, recto anterior menor de la cabeza y músculo largo del cuello.

En la inspección del cuello observaremos:

• ü Forma
• ü Tamaño
• ü Simetría
• ü Movimientos anteroposteriores
• ü Movimientos laterales
• ü Fistulas

En la palpación, debemos seguir un orden:

• ü Piel y tejidos subcutáneos
• ü Músculos
• ü Tráquea
• ü Tiriodes

 Ganglios linfáticos

Debemos saber que fistula es una conexión anormal entre un órgano, un vaso o el intestino y otra estructura. Generalmente, las fístulas son el producto de lesión o cirugía, pero también pueden resultar de infección o inflamación.

Ganglios linfático cervicales._Son estaciones que frenan y filtran enfermedades. Las estaciones mas importantes son:

• ü Preauricular
• ü Retroauricular
• ü Submandibular
• ü Trayecto del esternocleidomastoideo
• ü Cadena yugodigastrica

En el cuello buscaremos:

• ü Adenopatías
• ü Volumen
• ü Consistencia
• ü Localización
• ü Ganglios centinela

Patologías más frecuentes congénitas y hereditarias

• Quiste tirogloso: las glándulas tiroglosas se desarrollan debajo de la lengua, en el piso, y luego descienden a la cara anterior y si este trayecto no se cierra correctamente se forman los llamados quistes tiroglosos que están situados en la línea media. Para su exanimación mandamos el paciente a sacar la lengua y si hay una bolita que sube es positiva, a esto se le llama maniobra de Hamilton Bailey. Es indolora, resistente, se puede infectar, perforar o hacer una fistula.       

                                      

• Quiste branquiales: son de los arcos braquiales estos en la embriología dan origen a diversos órganos, sino se desarrollan bien se forman quiste en el lado lateral del cuello, ósea, en el trayecto del esternocleidomastoideo. Puede infectarse, perforarse, hacer fistula puede ser bi-unilateral. Como esta a nivel de la bifurcación de la carótida su tratamiento es quirúrgico donde se van ligando la carótida.

                                                          

• Higroma quístico: malformación de los vasos linfáticos, más frecuente en cuellos y axilas pero pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo, no drenan, se acumulan y aumentan de tamaño. Es un tumor quístico, voluminoso, translucido y blando.

                                                     

• Tumores cuerpo carotideo: habitualmente benignos originados en los barroreceptores de la bifurcación de la arteria carótida.
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• Tortícolis: aquí la cabeza esta torcida hacia el lado del esternocleidomastoideo afectado como resultado de traumatismo, espasmo muscular, infecciones víricas o ingesta de fármacos. La tortícolis congénita es cuando el niño se le saca de forma forzada a la hora del parto. Mala acción medica.
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• La tortícolis neonatal es consecuencia de la fibrosis y acortamiento del esternocleidomastoideo, lo que fracciona el cuello y cabeza hacia el lado afectado.

Glándula tiroides.

Se origina en la base de la lengua y desciende a su posición definitiva a la cara anteroinferior del cuello. Posee dos lobulos, y a veces un tercero que es llamado piramidal, unidos por un istmo.

El nervio laríngeo recurrente inerva las cuerdas vocales. Esta glándula utiliza el yodo para la producción de T3 y de T4. Para que se produzca la hormona tiroidea tiene que haber TSH.

La hipertrofia de la glándula es por falta de yodo y el tratamiento es la extirpación. El hipertiroidismo puede ser por el exceso de hormona tiroidea. Bocio es el aumento de tamaño de la glándula tiroides.

Existen de varios tipos:

• ü Difuso
• ü Nodular
• ü Multinodular
• ü Hiperfuncionante o hipertiroidismo
• ü Hipofuncionante o hipotiroidismo
• ü Normotiroidismo.

ü  

Cáncer del tiroides.

Se inicia como un nódulo solitario pequeño, hace metástasis a ganglios cervicales, la glándula esta dura y pétrea, compresión de la tráquea y esófago, presenta ronquera, disnea.

Tiroiditis

Es la inflamación de la glándula que puede ser de origen virales, bacteriana o procesos autoinmune.

Los tumores malignos tienen un 80% de sus orígenes en otras partes del cuerpo, como el sistema urinario, pulmón, mamas e intestino.

Glándulas salivales.

Glándulas salivales.

Parótidas._ ubicada en la cara, porción anterior e inferior de la oreja. Por donde pasa el nervio facial, es decir el VII par craneal. Por el orificio de Stenon desagua frente al segundo molar superior.

La parotiditis se puede prevenir con una vacuna, y se da por abscesos dentarios, por una tumoración o por una infección viral, aquí el conducto de Stenon esta edematisado y enrojecido, presencia de sialorrea, con aumento de tamaño, puede ser uni o bilateral.

Hacemos uso de la sialografía que es un estudio radiológico con contraste de los conductos extraglandulares e intraglandulares  de las glándulas salivares mayores (parótida y submaxilar).

BENIGNO

• ü Aumento de tamaño
• ü Duro
• ü Crecimiento lento
• ü Nódulo
• ü Indoloro
• ü Poco móvil

MALIGNO

• ü Fijo
• ü Pétreo
• ü Parálisis facial
• ü Adenopatías periféricas
• ü Doloroso
• ü Crecimiento rápido

El único tratamiento es quirúrgico, extirpar la glándula, cuidando de no lesionar el nervio facial.

Glándula submaxilar

La glándula submaxilar una glándula salival que tiene una forma irregular y un tamaño parecido a una nuez. Se localiza en la parte posterior del piso de la boca. Esta glándula produce una secreción musinosa acuosa, llamada mucoserosa, a través del conducto de Wharton.

Glándula sublingual

Es la más pequeña en volumen y peso (representa un tercio aproximadamente de la submandibular). Ubicada en el surco alveolo lingual, subyacente a la mucosa con un borde craneal que produce una elevación denominada eminencia sublingual. Su forma es elipsoidal y está aplanada transversalmente, con un eje mayor de dirección ventromedial, y mide 3 cm de longitud aproximadamente. La saliva contiene enzimas que comienzan el proceso de digestión y ayudan a limpiar la boca, eliminando bacterias y partículas de alimentos. Al mantener la boca húmeda, la saliva ayuda a conservar las dentaduras postizas, retenedores u otros aparatos ortodóncicos en su lugar.

 Manifestaciones clínicas de la parálisis facial.

En el caso de la Parálisis Facial central, se conserva la función de la musculatura frontal,  por inervación cortical bilateral de la porción del núcleo de VII par craneal correspondiente a la rama temporal.

La parálisis facial periférica:

Habitualmente está precedida de un proceso catarral de tipo vírico. Presenta una instauración rápida que oscila entre pocas horas a 1 día.

Se manifiesta por:

Disminución o pérdida de movimiento en todos los músculos faciales ipsilaterales, tanto superiores como inferiores. La parálisis  inicial puede progresar hacia una parálisis completa en uno a 7 días.

Ocasionalmente, se puede producir otalgia y alteraciones sensitivas ipsilaterales. Otros síntomas acompañantes pueden ser epifora no real, relacionada con rebosamiento de las lágrimas por alteración de la motilidad palpebral (diferenciar de la epifora real que sería un dato evolutivo de mal pronóstico).

En el caso de la Parálisis facial idiopática hay una recuperación completa de forma espontánea (sin tratamiento alguno) en el 60-80%, en pocas semanas.  Habrá que descartar causas secundarias en los casos que se den los siguientes signos: presentación gradual de la parálisis (a lo largo de semanas o meses), presentación bilateral, episodios recurrentes o no haya signos de recuperación en 2 ó 3 meses. 

Examen de los Oidos.

Oídos

Son los órganos de la audición. Para su estudio suelen dividirse en oído interno, oído medio y oído externo.

El oído externo es la estructura externa del oído constituida por la oreja y el conducto auditivo externo. Las ondas sonoras son conducidas a través del oído externo hasta el oído medio.

El oído medio es la cavidad timpánica y hueca auditivas contenidos dentro de un espacio irregular del hueso temporal. Esta separado del oído externo por la membrana timpánica. La trompa auditiva o trompa de Eustaquio permite el paso de aire desde la faringe posterior hasta el oído medio.

El oído interno es la compleja estructura interna del oído que comunica directamente que comunica directamente con el nervio acústico. Transmite las vibraciones sonoras desde el oído medio a través del líquido de los conductos semicirculares (órganos del equilibrio), que se unen al vestíbulo, conectado con la cóclea (órgano de la audición). Consta de dos partes: el laberinto óseo y el laberinto membranoso. 

El diapasón es el instrumento metálico en forma de horquilla y con un mango. Cuando se golpea una de sus ramas produce un sonido agudo continuo, se utiliza para realizar pruebas de audición  y comprobación de la conducción aérea y ósea del sonido.

Otitis, es la inflamación o infección del odio. Los tipos son: otitis externa, otitis interna (laberintitis) y otitis media.

La otitis externa es la inflamación o infección del conducto externo o del pabellón auricular del oído externo. Las principales causas son: alergias, bacterias, hongos, virus y traumatismos. Aquí el médico hala las orejas y duele.

La otitis media es un proceso común infancia.

Laberintitis, es la inflamación de los canales del laberinto del oído interno lo cual se traduce en vértigos, el médico presiona el oído y duele.

El odio que primero se examina es el sano, primero vemos lo normal para buscar lo anormal.  

Examen de la cavidad bucal.

Cavidad bucal.

La boca y la orofaringe cumplen varias funciones: participan en la modulación de las palabras, en la ingesta, masticación y deglución de alimentos, y en  la detección de sabores desde el comienzo de la digestión de los alimentos y permiten respirar si la nariz está tapada.

Entre las alteraciones que se pueden encontrar destacan el aumento de volumen por edemas, cambios de coloración, lesiones costrosas, sin están inflamados, secos o agrietados, si existen boqueras, fisuras, lesiones pigmentadas. En la mucosa bucal se examina la humedad, color y lesiones.

En los dientes debemos fijarnos si están todas las piezas dentales, si existen caries o prótesis (de la arcada superior o la inferior).

Lesiones cavidad bucal

Cáncer de la lengua._ más frecuente de la cavidad oral, con presencia de ulceras necróticas, duras. Metástasis temprana (en el área submentoniana y submaxilares).

Cáncer de labio._ mayormente por irritación del cigarrillo, frecuente en hombres mayores de 50 años, con más frecuencia en el labio inferior, metástasis tardía.

Las leucoplasias._ son lesiones blanquecinas, planas, ligeramente elevadas, de aspecto áspero, que pueden ser precancerosas.

Lesiones benignas de la lengua.

ü Avitaminosis

ü Tx antibióticos prolongados

ü Sífilis (observamos surco central en la lengua)

ü Traumatismos

ü Alteraciones de dientes

ü Tuberculosis

ü Lengua geográfica

Lesiones en la boca

Épulis:

ü Tumor nodular

ü Color pardo rojizo

ü Firme

ü No dolorosa

ü Parte exterior, borde alveolar

ü Inflamatorio (frecuente en mujeres embarazadas)

• Ranula:
• ü Proceso quístico
• ü Denso, azulado
• ü Translucido
• ü Suelo bucal
• ü Indoloro

El síndrome de Peutz Jeghers._ trastorno hereditario que se transmite como rasgos autosómico dominante y consiste en una pigmentación mucocutanea anómala, casi siempre localizada en los labios y la mucosa oral. Si se produce obstrucción o hemorragia intestinales, puede estar indicada la extirpación quirúrgica de los pólipos. 

En la orofaringe podemos encontrar:

• ü Amigadalitis aguda
• ü Amigdalitis crónica (ambas causadas por el estreptococo beta hemolítico grupo A, si son de origen bacteriana)
• ü Abscesos periamigdalinos
• ü Abscesos retrofaringeos

Examen de la nariz.

Nariz

La nariz cumple varias funciones: permite el paso del aire al respirar, sentir olores, condicionar el aire que se respira (humidificar, filtrar, calentar).

En la parte más anterior están los orificios nasales, que se continúan en los vestíbulos y en la parte más posterior están las coanas. Luego viene la nasofaringe. En el medio esta el tabique o septo nasal.

Se debe observar la función, la permeabilidad, si existen secreciones o descargas, el aspecto de la mucosa, el contorno y la simetría. En caso de epistaxis se trata de ver de dónde viene la sangra. Traumatismo con fractura de la base del cráneo (lamina cribiforme), pueden producirse un goteo de liquido claro que corresponde a liquido cefalorraquídeo.

La rinoscopia es el examen de los conductos nasales con objeto de inspeccionar la mucosa y detectar la inflamación, deformidades, asimetrías. La inspección puede ser por vía anterior, introduciendo el rinoscopio por orificios nasales, o por vía posterior, a través de la rinofaringe.

Lesiones de la piel de la cabeza.

• ü Nevo pigmentado
• ü Nevo intradérmico
• ü Nevo de unión o lunares
• ü Nevo compuesto
• ü Nevo azul o mancha mongólica
• ü Melanomas juvenil
• ü Papilomas pigmentado ( verruga senil)
• ü Quiste sebáceo
• ü Quiste dérmico
• ü Cáncer metastasicos
• ü Queratosis senil
• ü Queratosis seborreica
• ü Cáncer epidermiode
• ü Cáncer baso celular.

Examen de los Ojos

Ojos

Debemos observar:

• ü Las cejas.
• ü Forma de los ojos.
• ü Pupilas, dimensiones e irregularidades (sífilis, intoxicación, hipertiroidismo, tumores).
• ü Movimiento extraocular.
• ü Nistagmos.
• ü Caída de palpados.
• ü Ictericia.
• ü Inflamación.
• ü Incapacidad de convergencia.

Se examina las formas de las pupilas, su tamaño y su reactividad a la acomodación y la luz. Se aprecia la pigmentación del iris. Se debe buscar si las pupilas están chicas (mioticas), dilatadas (midriáticas), de distintos tamaños entre ellas (anisocoria), de forma alterada (discoria).

El examen de fondo de ojo debe ser efectúa en un ambiente oscuro, con los que las pupilas de dilatan y se evitan brillos externos. En muchos pacientes es necesario usar gotas que dilaten las pupilas (midriáticos). Si se usan se debe tener cuidado de que el paciente no tenga glaucoma.

Para examinar el ojo izquierdo del paciente, el examinador toma el oftalmoscopio con su mano izquierda y mira con su ojo izquierdo y viceversa. La cabeza de ambos debe estar aproximadamente a la misma altura (sentados en una silla que se enfrentan lateralmente o el paciente sentado en la camilla, si esta es alta, y el médico de pie).

Realizamos oftalmoscopia directa, revisando las estructuras internas del ojo, estos nos permiten detectar cuando hay enfermedades oculares o sistémicas, (diabetes, colesterol, hipertensión, glaucoma, conjuntivitis, blefaritis, etc.). 

Inspección general cabeza y cuello

Examen de la cabeza.

La inspección es la parte del examen físico que comienza desde el momento que vemos al paciente por primera vez. Al principio la atención se centra en su aspecto general, su actitud, como se desenvuelve, como se comunica. Todo esto ocurre mientras se entabla el contacto y transcurre la conversación posteriormente, cuando se efectué la observación se dirigirá a aspectos más específicos.

Al efectuar la inspección es importante contar con una buena iluminación. En lo posible conviene disponer de la luz blanca, ojala proveniente de la luz solar. Cuando se llega a examinar de noche a un paciente en su domicilio, es fácil que se pueda escapar una ictericia por el tono amarillento de la luz artificial.

En la palpación hacemos usos de nuestras manos con delicadeza, tenemos lo posible para captar una gran cantidad de información, la suavidad de la piel y su humedad, la temperatura, lo blando y duro que pueda ser una superficie, si se desencadena dolor con la presión que ejerce nuestros dedos, si se palpa algo que se puede delimitar. Miramos algo, lo tocamos, y asi, vamos extrayendo información. Casi se confunde lo que obtenemos palpando de lo que se capta al mira.

ü La observación es un paso muy importante.

ü La mirada del paciente dice mucho.

ü Tenemos que mirar gestos, expresiones.

Inspección

ü Palidez (anemia)

ü Cianosis (cardiopatías o neuropatías)

ü Plétora (policitemico o hipertenso)

ü Caquexia (desnutrición o cáncer)

ü La higiene (dentadura, piel, pelo)

El cráneo se palpa desde la frente hacia la parte posterior con un suave movimiento de rotación. El cuero cabelludo se examina separando el cabello para buscar quiste u otras lesiones como masas, nódulos o cicatrices.

El cráneo debe ser simétrico y liso, y los huesos indistinguibles, a excepción del reborde sagital que si es posible palparlo en algunas personas. El cuero cabelludo debe moverse libremente sobre el cráneo sin dolor ni masas. Es anormal encontrar depresiones (pueden ser indicativas de fracturas) o tumoraciones.

Es importante saber que la diferencia entre un nódulo y una masa es su tamaño, que en el nódulo es igual a 2cm y en las masas es mayor de ese tamaño.

Para describir una masa debemos tomar en cuenta lo siguiente:

• ü Tumoración en…? Lugar.
• ü Mide..? Tamaño.
• ü Consistencia…? Blando, gomoso, tenso o duro, caucho o pétreo.
• ü Color..? cambios de coloración en el área. Signo de Celso (calor, rubor, tumor y dolor).
• ü Delimitación…? Borde bien o mal delimitado.
• ü Móvil…? Fijo o semi-movil.
• ü Sensibilidad…? Dolorosa, indolora muy dolorosa.
• ü Superficie…? Grumosa, con tensión, lisa, bilobular, lobulada.